Formulaire d’inscription

(A) INFORMATION NAGEUR(SE)

Sexe

(B) INFORMATION NAGEUR(SE) - s'il y a lieu

Sexe

(C) INFORMATION NAGEUR(SE) - s'il y a lieu

Sexe

SECTION 2 – IDENTIFICATION DES PARENTS

Père

Mère


SECTION 3 – PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCE (AUTRE QUE PÈRE/MÈRE)

Contact 1

Contact 2


SECTION 4 – DÉPÔT NON-REMBOURSABLE POUR LA CAMPAGNE D'AUTOFIANCEMENT

Le GAMIN accuse réception d'un montant de 100.00$, payé à même les frais d'inscription, à titre de dépôt pour la campagne d'autofinancement 2011-2012. S'il y a lieu, cette somme (100.00$) sera déduite en totalité par le GAMIN du coût de vente de la première caisse de vin achetée par la personne dont le nom est inscrit dans le premier encadré.

SECTION 5 – AUTORISATION

J'autorise GAMIN à utiliser des photos de mon enfant (en groupe ou individuellement) uniquement pour des fins d'actualité et de promotion du club GAMIN. Je renonce dès à présent à tout recours légal et toute réclamation quant à la diffusion, la publication et la reproduction de ces photographies ou images et ce, pour les motifs invoqués ci-avant.

SECTION 7 – INFORMATIONS MÉDICALES

NOM DU NAGEUR :

PARTIE A – ALLERGIES

PARTIE B – CONDITIONS SPÉCIALES

PARTIE C – AUTRES PROBLÈMES DE SANTÉ? (Spécifiez)

PARTIE D – MÉDICATION (Le nageur prend les médicaments suivants)

Nom Dosage Fréquence Raison

SECTION 7 – INFORMATIONS MÉDICALES

NOM DU NAGEUR :

PARTIE A – ALLERGIES

PARTIE B – CONDITIONS SPÉCIALES

PARTIE C – AUTRES PROBLÈMES DE SANTÉ? (Spécifiez)

PARTIE D – MÉDICATION (Le nageur prend les médicaments suivants)

Nom Dosage Fréquence Raison

SECTION 7 – INFORMATIONS MÉDICALES

NOM DU NAGEUR :

PARTIE A – ALLERGIES

PARTIE B – CONDITIONS SPÉCIALES

PARTIE C – AUTRES PROBLÈMES DE SANTÉ? (Spécifiez)

PARTIE D – MÉDICATION (Le nageur prend les médicaments suivants)

Nom Dosage Fréquence Raison

SECTION 8 - DIVERS

  1. En aucun cas, je ne tiendrai le GAMIN, ses administrateurs, ou le personnel d’entraîneur responsable pour la prise de médicaments. La prise de médicaments est la responsabilité du nageur.
  2. Je suis d’accord avec l’inscription de mon enfant à l’équipe de compétition de natation GAMIN.
  3. Je déclare que j’ai pris connaissance du Guide de Fonctionnement 2012-2013.
  4. Les renseignements fournis sur ce formulaire sont confidentiels et servent uniquement à des fins administratives pour le GAMIN.
  5. Je consens également à ce que les renseignements nominatifs puissent être utilisés à des fins statistiques par les villes de la MRC Thérèse de Blainville.

Signature